虽然中国的大夫们或多或少对病院里把持繁琐、界面陈旧、不变性令人抓狂的电子病历体系和数字影像体系等高科技的玩意儿心有不满。

患者也多有抱怨，接诊的大夫除了对着屏幕开搜检，在电脑里看到各类搜检报告，按照报告单敲打键盘下处方之外，似乎根柢没成心识到劈面是一个活生生的人。

可是，若是把日历翻回到上世纪，在这些冷冰冰的计较机还没有像如今一样入侵到医疗的各个角落时，大夫们会让看病变得更好吗？

我们看到了如许几个好玩儿的故事，与大师。

被大夫无视的病人

雷尔曼，卒于 2014 年，享年 91 岁。

从前，他是从波士顿大学起头本身的事业的，在那儿那里他成了研究肾脏病的病因及其医治的前驱者。1968 年，雷尔曼被宾夕法尼亚大学聘为内科学主任。10 年后，他又回到波士顿，成为世界**医学期刊新英格兰医学杂志New England Journal of Medicine的主编，任职长达 14 年。

作为一个成功的教学中心的专业大夫和办理者，他说：当我作为编纂的时辰，就仿佛在乘坐一个上升的热气球去巡视疆场。那是**次，我可以看清楚影响医学专业规模内部以及外部的所有力量，也可以看到这个规模的全貌。

在 2013 年，雷尔曼从家里的楼梯上摔落并因颈椎多处骨折入院。雷尔曼在麻省总病院和哈佛大学附属斯波尔丁康复病院接收了长达数月的康复医治后，雷尔曼疾苦地抱怨，他打输了这场和电子安康档案的战役，他的主治大夫和主管护士将注意力更多地放在了电子安康档案上，而不是他的身上。

在 2014 年的纽约书评上，雷尔曼描述，在康复病院他被大夫和大夫的助手们轻忽：没有大夫真正在担任我的医治，除非他们必需过来做一些根基的体检时，不然他们根柢不会花什么时辰在我的床边。

大夫在雷尔曼的电子安康档案中留下了冗长的记实。记实里布满着频频的刻板说话和搜检成效，但缺乏关于我疾病历程的相干描述，或者我的病变状态以及思维才能，雷尔曼写道，读着我主管大夫写的病程……我只创造了少量关于疾病体征和病症的描述，而有许良多多关于设备搜检及搜检目标的。主管大夫与病人的会话是偶尔的，简单的，很少被记实的。

值得注意的是，雷尔曼经常听到病人们抱怨，不知大夫是否真的把他们算作人在对待。

有一位步入晚年的成功医疗企业家同业比来跟雷尔曼说：多年未体检，比来又去拜候了我的家庭大夫。我熟悉他良多年了，我爱好他。可是此次拜候不合以往，此次他问我了一个问题。我刚起头回覆他就起头打字、打字、打字。许久，他又抬起头问了我另一个问题，我刚起头说话，他又起头打字、打字、打字。

雷尔曼问：之后你怎样办了？

我找了别的一位大夫。

2013 年，美国约翰 · 霍普金斯大学的一项研究表示，大夫们破耗了 12% 的时辰来与患者扳谈，用大于 40% 的时辰来措置跟电脑相干的事务。

大夫的圣诞树

19 世纪的病历都是毫无构造可言的，它们根基由论说性的描述构成。

1911 年，纽约病院划定了用以书写病历的墨水型号。习惯于自由的大夫不肯意受到如许的限定，他们在书写病历时会默示出少许的起义，比如写的文字超出了表格的规模，有些时辰还会写到纸张的后背，甚至在纸上涂鸦。

这些大夫对付标准式表格模板的反响是可以预见的，但大夫们书写的随意性、潦草的笔迹以及只需本身看得明白的缩略语，确实降低了病院其他局部的工作服从。

到了 19 世纪 80 年月时，学者们意识到病历变成了一颗圣诞树，树上还垂挂着良多饰品：病人病症的描述，体格搜检的成效，考试考试室和放射搜检成效，大夫、护士、营养师、理疗师的病情和医治方案，大夫下达的搜检和医治的医嘱，以及医治的反响等。

几年前，一位叫尤金妮亚 · 西格勒Eugenia Siegler的老年病专家回首回头回忆了纽约曼哈顿上东区的康奈尔大学附属病院快要两个世纪的病历。在 2010 年的一篇文章里，西格勒活泼地说了然的激增和账单压力若何将病历从病人故事的记实变成了权要怪兽。

她在报告的开首就提出如许一个问题：下面两份病历都提到了病人正蒙受麻痹无力的熬煎，你感受哪个更好？

**份病历是：

**病症通常会影响到双侧上肢及双侧下肢。每当全身都出现病症时，出现的挨次往往是固定的：1脚趾和足部肌肉，然后是小腿后肌群和臀部，末了是大腿的前部和内收肌的肌肉；2手指和手掌，然后是上肢，末了是肩部肌肉；3躯干肌肉；4呼吸肌、舌头、咽喉和食道等，继而无力病症会扩展至全身，其中肢体的远端尤为严峻。整个病情停顿速度有所不合。有一例是 8 天，另一例为 15 天，在我看来这属于急性的。通常很少有连续 2到 3天，甚至几个小时的情形。

第二份病历是：

vsstbl， 。 comp。； no resp。 02 sats ok; xamun'd—see note 11/12； fam。 visit。； no nursing issues; labs = no incr.aldolase， CK's; note： this enctr。 took 65' & inv。 a hi deg。 of complex。 indec。 making。

**份病历很是清楚地表示，是一小我写给别的一小我看的。但第二份病历仿佛是一部主动打字机为了取悦机械人写的。如今，不仅所有的文书关系到大夫和病院的收入，对文书质量的评价也起头影响他们的酬报了，其中，还会受到电子安康档案里用词的影响。

这份天书一样的病历其实是这个意思：生命体征不变，一夜无并发症，无呼吸变化氧饱和度正常，搜检没有变化，见我先前 11 月 12 日的解释；家眷来访谒；无护理问题；考试考试室研究表示醛缩酶或 CK肌肉损伤时释放的酶没有添加。请注意，此次连续了 65 分钟，且在抉择妄想过程中涉及的复杂性。

**吸引力职业的保留危机

放射性搜检的胶片已经也是病程记实里的一局部，但如今不一样了。

研究剖明，在没有任何政策变化的前提下，巴尔的摩退伍甲士病院Baltimore VAhospital在 19 世纪 90 年月中期运用放射科医学影像存档与通信体系Picture Archiving and Communication System，PACS后，临床大夫去放射科寻求放射科大夫会诊的频率已降落 82%。

今天，良多临床大夫，是神经内科、呼吸科、外科大夫都习惯本身阅片，本身诊断，良多大夫甚至不看放射科的正式报告，由于这些报告通常必要几个小时甚至一天才会出来，除非他们有疑问或者感受有点儿挑战的时辰才看正式报告。

传统的胶片不出放射科阅片室的现实给了放射科大夫对整个医学影像体系的垄断权，可是，据蒂利亚克不雅观不雅，PACS 体系产生了一个新常态，那就是看片的权利已经不再只是在阅片室的放射科大夫了，他们在医学影像诠释上的性也受到了限定。

若是你对放射科大夫还没有任何的同情，就再看看这个：应用 PACS体系的局部好处是可以进步服从，可是这一利益也可能成为漫骂。在那些经常必要辅佐急诊室在夜间阅片的长途放射科大夫中由于这些病院的放射科大夫安眠睡觉了，有一个说法恰如其分地描写了他们在放射科工作流水线上的顺境：这是一个很好的临床病例，下一个。

由于图像产生的那一刻起开单大夫就可以看到，所以放射科大夫感应必需马上完成阅片工作。在熟悉到 PACS体系的**性之后，保险公司减少了每一个阅片报告的付出标准。

越高级越疾苦

2014 年，亚利桑那州总病院了一条雇用大夫的广告。

这条广告展现了病院的急诊部、前进前辈的放射设备、高程度的手术室，所有这些都是大夫在当代化的病院里乐于见到的。可是广告的有一局部使用了黑体的大写字母，毫无疑问，亚利桑那州总病院信托这将是其王牌卖点。广告语是：不消电子病历体系NO EMR。

美国医学会会长史蒂夫 · 斯塔克Steve Stack是一位医疗信息化的深信者，他在 2013 年诠释：今朝电子安康档案大局部仍处于原始、紊乱和复杂的状态。虽然如今一个 18 个月大的小孩就可以玩转智妙手机，但在医疗规模，那些接收过大学教育并有 7～10 年进修经历的大夫们并不晓得该怎样使用这个电子安康档案。”

61% 的大夫认为电子安康档案辅佐他们进步了医疗办事质量。可是只需 1/3 的大夫感受电子安康档案辅佐进步了工为难刁难劲度，1/5 的人则表示希望回到纸质时代。

一样平常说来，越是高级的电子安康档案，比如可以供给、警报和办事的体系，对付大夫来说使用起来越是疾苦。破耗大量时辰输入病情是引起大夫否决的**缘故缘由。

一家美国家庭大夫诊所使用的医疗信息体系，每个大夫天天均匀要破耗 7 分钟锁定的计较机屏幕，用 10 分钟重新登录，花 13 分钟完成一份病历的文字认证，例如，认证病人上一次来访的诊疗记实。大夫为每个患者建造一张电子发票必要 1 分钟， 21 次，上下滚动 8 次，屏幕变化 5 次。家庭大夫一天要看 20 ~ 30 个患者，你可以做下这个令人沮丧的算术题。大夫估量，她至少有一半的时辰花在了如许的文书工作上。

2014 年，有一项研究创造：施行电子安康档案后，大夫和护士之间的沟通质量较着降落了。这种大夫和护士之间没有交流的情形在 2014 年 9 月 28 日导致了严峻的误诊。

那天，托马斯 · 邓肯 ThomasDuncan被诊断为美国**例埃博拉病毒的患者。邓肯 42 岁了，由于高热和其他与埃博拉病毒类似的病症，他曾于三天前到达拉斯市得克萨斯安康长老会医疗中心的急诊室求治，虽然那时没有确诊为埃博拉病毒感染，但初检护士体味到邓肯比来刚从病毒爆发中心回来，并在电子安康档案里做了记实。

不幸的是，急诊室大夫没有注意到邓肯的这一游览记实，而让他回家了。在之后的三天里，几十人都不幸吐露于感染埃博拉病毒的危险之中。

由于病情恶化，邓肯于 9 月 28 日再次到病院就诊并被收治入院。入院后 10 天，病人死于埃博拉病毒感染。今朝尚不清楚耽误诊断是否对他的预后有影响，也不清楚耽误诊断是不是形成病毒传布给照护他的两名护士的缘故缘由。

10 月 1 日，病院声明并指出病院使用的电子安康档案，即 Epic体系应该为此次过错担任，由于电子安康档案形成大夫和护士互相独立的工作流程。

一天后，病院撤回了该声明，并说体系没有错误，大夫完全可以检察护理记实里病人的游览史。只是适值大夫没有看到，而护士也没有大夫说：4 床的患者体温高达 39.5 摄氏度，并且是刚从利比里亚回来。

病人出院了，我不晓得他是谁

YouTube 网站上有段视频，视频中，一个头发渐秃的中年男人坐在凳子上，不觉写意地弹着一把吉他。这个汉子叫罗伯特 · 施瓦布RobertSchwab，是得克萨斯州丹顿长老会病院的首席质量官，正低吟浅唱着改编的上线之歌The Balladof GoLive，这首歌记实了他地点的病院在 2012 年启动电子安康档案体系后那些难熬的日子。

他借用西蒙和加芬克尔那首闻名的民谣归途Homeward Bound的曲调唱道：

我坐在护士站，拿着通往绝望的入场券，等着计较机工程师来救援，给我个有效的建议吧，怎样搞出患者，好让我在死前能查完房？上线之夜，衰亡般的感受……

不管若何，伴跟着歌声，他总算是设法活过了使用电子安康档案的**周合唱奏响：

我们看到在医疗数字化的过程中已经出现的问题与为难，还有大量问题直接困扰着眼下大夫们的日常工作。我们也看到，在别的的一些方面，也进步了大夫的服从。至少，我们不必要提着几公斤重的 CT 胶片寻求会诊了。

更深条理的影响，是在医学的前进上。电子安康档案，除了切确记实大夫的诊疗举动外，也为大夫和研究者供给了更充实、更随意使用的研究素材这在纸笔记实的年月，是无法想象的。

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