类风湿关节炎Rheumatoid arthritis ，RA 是一种临床表现多样化的系统性自身免疫性疾病。尤其是在起病之初，RA的临床表现差异较大，很容易导致漏诊、误诊。风湿科医生应清晰了解RA的多样化，从而及早准确诊断RA，改善RA病人的远期结局。

多彩多姿的RA病情

一，走向类风湿关节炎

目前已经清楚：约50%的类风湿关节炎RA 在出现任何症状前相当长时间段内，即可测到类风湿因子 rheumatoid factor, RF和 抗瓜氨酸肽抗体Anticitrullinated peptide antibodies，ACPA。相对RF，ACPA更能预告RA的出现。

除自身抗体外，其他炎症因子也可被测到升高。比如TNF、 IL6、干扰素γ、IL12p70等。也就是说RA病人在出现临床症状前已有全身炎症活动性增加。研究证实，炎症起源于关节外。比如，气道粘膜、口腔粘膜、肠道粘膜。实际上已知吸烟、牙周炎可能导致了RA，其中吸烟为肯定。而RA的强预告是血清里有IgA型的ACPA。众所周知，IgA型抗体来自粘膜。

我们一直强调RA是关节炎病变即有关节肿胀、关节处皮肤温度增高、关节压痛等;而不是单纯的关节痛。但新近研究证实：在出现关节炎症状前，RA病人可能已有关节痛，而没有典型的关节炎表现。这可能跟临床检查关节炎不够敏感所致。如采用MRI检查关节滑膜，则可能看到关节炎样改变。

触诊掌指关节感受滑膜增厚;但RA极早期是正常的。

二，类风湿关节炎的典型起病方式

1，隐匿起病的类风湿关节炎

多年来研究发现，类风湿关节炎RA 有多样化的起病特征。其中常见约50%65%的是隐匿起病Insidious Onset。

通常是手小关节较早起病，逐渐表现为对称性多个关节受累。终有典型的关节炎症性改变：晨僵、肿胀等。

老年人也可表现为单个大关节起病，比如肘、膝、臀。然后相对缓慢累及全身。这点跟脊柱关节炎很相似。他们还可伴全身症状，比如发热通常低热、疲倦乏力、体重下降。,

2，起病的类风湿关节炎

起病Acute Onset 的RA只占了约8%15%。病人会突然、戏剧性的发病，出现全身多个关节疼痛。不只手的小关节受累，还可波及肘、肩、膝等多个大关节。病人往往能清晰记住具体某天发病。

很早起RA病人的近端指间关节肿胀，难以握拳、有压痛

三，类风湿关节炎的不典型方式起病

除隐匿起病、起病外，还有一些更少见的起病方式。这种不典型起病方式常带来误诊、延迟诊断。

1反复性风湿症

关节痛反复发作，一个多则数个关节区域受累;每次发作持续数小时至数日，发作间歇期内无症状。其间歇期可能持续数日至数月。这类表现者多数终演化进展为RA。少部分终为系统性红斑狼疮、白塞病等。ACPA阳性或许可预告为RA。口服羟氯喹能改善症状，也能减少进展为慢性关节炎比如RA的可能性。

2关节外起病

不少RA起病时并无明显关节症状。而表现为广泛疼痛、僵硬、腕管综合征、体重减轻、抑郁、疲倦乏力。跟慢性疲劳综合征较为相似。病人并无典型关节痛、更没有关节炎。这类往往为老年人。

3风湿性多肌痛样改变

风湿性多肌痛polymyalgia rheumatica, PMR表现为为肩部、骨盆带及颈部疼痛和晨僵;部分RA病人在起病初跟PMR极为相似包括RF和ACPA阴性。但随着病情演变，病人终会出现血清阳性。常见的是ACPA阳性。

RS3PE综合征可能是PMR的特殊变异。该综合征的含义是反复性R emitting血清阴性Seronegative对称性Symmetrical滑膜炎Synovitis伴凹陷性Pitting水肿Edema。这里的血清阴性指的就是RF阴性。它们也有少部分终进展为RA。

4重叠标志

它可以与干燥综合征和系统性红斑狼疮重叠。因此，其他疾病的临床特征可以在疾病开始时显示出来，但是类风湿关节炎的临床特征可以在以后显示。

RA和SLE患者双手重叠

四、 注意发病方式的差异，及早诊断

RA患者的预后在很大程度上取决于药物干预的时机。标准化使用越早，长期效果越好。甚至，一些尚未达到经典类风湿关节炎分类标准的患者会因为使用甲氨蝶呤而停止发展为经典类风湿关节炎。

正是基于这些原因，风湿病学家应该尽早介入RA患者的治疗。典型RA的诊断并不困难，但非典型RA并不少见。因此，我们应尽可能熟悉它，以减少漏诊和误诊。

位于四川省成都市青羊区二环路西二段121号成温立交北侧500米，是一所以治疗类风湿/痛风为特色的国家二级专科医院，是全国医保异地结算定点医院、四川省医保·新农合定点医院、成都市医保...